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  • 珠海市基本医疗保险待遇

  • 一、到市内医药机构就医规定

    参保人持珠海市社会保障(市民)卡(下称社保卡)到市内定点医院、门诊和药店就医购药。到非定点医药机构就医购药的费用由个人自理。

    二、门诊待遇

    (一)医疗保险个人账户

    基本医疗保险一档建立个人账户。个人账户可用于支付参保人或其家庭成员的健康体检、预防接种的疫苗费用等医疗服务项目以及门诊、住院医疗费用中个人自费部分的医疗费用。

    (二)普通门诊统筹

    参保人在选定的门诊统筹医疗机构就医时,发生的符合支付范围内的门诊费用,由门诊统筹基金支付70%,个人自付30%。经同意转诊或在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的,由门诊统筹基金支付30%,个人自付70%,社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元(含自付部分)。

    (三)门诊特定病种

    参保人患有《门诊特定病种目录》疾病的,在我市指定门诊病种申报机构办理特定病种资格认定手续,自认定通过之日起(恶性肿瘤病种自病种审核通过的社保年度起)支付待遇,审核通过后在我市定点医疗机构中可选择1-3家作为其门诊病种费用结算机构,其中至少一家应为社区卫生服务机构。参保人需重新选定结算机构的,应于下一社保年度开始前三个月内(4-6月)到新的结算机构办理变更手续。年度内发生的限额内核准费用可按一定比例联网结算。

    三、住院待遇

    (一)住院费用支付

    (1)起付标准

    每次住院所发生的核准费用,首先有一部分由个人支付即起付标准,起付标准:一级医院300元;二级医院500元;三级医院1000元;其中学生和未成年人的起付标准按上述标准的50%确定。

    参保人一个社保年度内住院4次以上,第5次住院起(含第5次)起付标准按相应标准的50%确定;在同一医院连续住院的,每3个月支付一次起付标准。

    (2)住院费用统筹基金支付比例

    ①市内定点医院住院:在一个社保年度发生的起付标准以上最高支付限额以内的住院核准医疗费,一档参保人在职人员支付92%,退休人员支付94%;二档参保人支付90%。

    ②市外转诊住院:支付比例在市内住院的基础上降低2个百分点。

    ③市外急诊及常住异地住院的支付比例同市内住院。

    ④未办理市外转诊手续,到市外医疗机构住院的,起付标准以上的核准费用支付比例为60%。

    ⑤单价在2000元及以上的一次性材料费个人先自费10%,剩余部分支付70%。

    (3)住院费用的最高支付限额

    参保人从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。其中新参保中断缴费时间3个月(不含)以上再次参保的,视同新参保连续缴费时间在6个月内(含6个月)的,每社保年度医疗保险住院核准医疗费用最高支付限额2万元;连续缴费在6个月以上不满1年的最高支付限额为8万元;连续缴费1满年以上的,最高支付限额30万。

    (二)就医手续办理

    参保人办理住院手续时,出示本人的社保卡,并按医院的规定预付押金。出院时,支付自费部分费用,其余部分由社会保险经办机构与医院按规定结算。

    四、费用报销所需资料

    (1)、报销人社保卡原件、代办的还须提供代办人身份证原件;

    (2)、财政、税务部门统一印制的医疗机构机打收费票据原件,市内费用的在背面注明未联网结算原因并盖章(盖清晰可辨的收费章、发票专用章或财务专用章),未办理住院登记的还需提供《珠海市社会医疗保险参保人住院身份核实表》;

    (3)、医院电脑打印的费用明细清单原件;

    住院费用还需提供以下资料:

    (4)、出院小结出院记录原件;(盖清晰可辨的疾病诊断专用章、科室、住院部专用章)

    (5)、住院病历(入院记录)或首次病程记录复印件;(医院病案室盖清晰可辨的章)

    属于外伤住院的还需提供以下资料:

    (6)、属交通事故:公安交警部门出具《道路交通事故责任认定书》;其中交通事故肇事者逃逸的,还须提供自发生事故之日起满三个月后由交警部门开具无法破案证明原件;

    (7)、属刑事案件:人民法院出具的《民事判决书》和《执行裁定书》原件及复印件;刑事案件肇事者逃逸的,自发生事故之日起满六个月后由公安部门开具无法破案证明原件。

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